| Да обичаш истината означава да не се оставяш тя да те натъжи” А. Жид
Наблюдението на описаните от Френската спелео помощ (SSF) и Застрахователната комисия на нашата федерация инциденти представлява богат източник на сведения за нас лекарите. Изучаването на различните доклади, бюлетини (данни на Френска спелео помощ) и публикации, отнасящи се до подземните инциденти, които описват злополуки в пещери, разкри през последните години смъртни случаи, които не са от травматичен произход (като падане, удавяне…), а от необяснени физиологични инциденти.
Медицинската комисия на Френската Федерация по Спелеология се осланя на описанието на тези случаи в опит да открие свързващото звено. Изследването беше направено от авторите след предварителната работа на д-р Жан-Мишел Остерман (настоящ президент на комисията). Пълното изследване е на разположение на интернет сайта на комисията.
Въведение
Спелеологията – спортна и научна дейност в естествена среда, се практукува от малцина във Франция. Френската федерация по спелеология (ние и вие) има почти 8 000 лицензирани членове, но се предполага, че реално практикуващите са около 20 000.
Тази дейност предполага да организира сама своя помощ, под контрола на префектите и със сътрудничеството на Окръжните противопожарни и аварийни служби (SDIS). Федерацията има специализирана комисия – Френска спелео помощ (SSF), която управлява не само помощта, но и образованието, набирането на членове и наблюдението на дейността.
Систематичното наблюдение на инцидентите от преди повече от 25 години позволява да се направи статистика на причините за злополуките и е обект на много медицински статии. Благодарение на това наблюдение, появилите се отскоро смъртни случаи от „нетравматичен” произход заинтригуваха Медицинската комисия на Федерацията. Смъртните случаи по „физиологични” причини, които можеха да са от сърдечно-съдов произход бяха разгледани от работна група.
Метод на изследването
Той се състоя в изучаване на документите, с които разполагахме: медицински публикации, доклади за дейността на Френската спелео помощ, застрахователни досиета на федерацията, статии от различни медицински и спелео списания, запитвания към някои сходни спортни федерации (планинарство, кану-каяк, каньонинг, гмуркане).
Главната трудност беше почти пълната липса на неопровержими медицински заключения от спасителните операции (най-често лекарят пристига след настъпване на смъртта), както и липсата на обективни данни за обстоятелствата и точните симптоми.
Освен това различните източници понякога са противоречиви.
Резултати
Съпоставянето на различни източници откри 18 смъртни случая по „нетравматични” причини за периода 1983 – 2003 г. Както виждате, явлението не е никак често и представлява едва 5% от смъртността в подземна среда. За сравнение, „не травматичните” смъртни случаи при ски спорта са 24% и 42% при туризма.
Разпределението по полове е 15 мъже към 3 жени, но жените (уви, все още!) са много малко сред упражняващите нашето занимание.
Възрастовото разпределение е от 15 до 56 години (средно 43,8): ако оставим настрана твърде необичайната смърт на 15 годишна възраст, то средната възраст е 46,7 години.
Важено е, че явлението е ново – няма данни за смъртен случай от този тип преди 1987 г. – именно тази скорошна проява беше причина за изследването – да се определят характеристиките му и най вече да се изследват възможностите за превенция.
Със сърдечно-съдов произход ли са смъртните случаи?
Въпросът може да изглежда странен, но ние не сме сигурни, че сме успели да стигнем до това заключение…. Както казахме по-рано, не можахме да съберем точни описания. Въпреки това, с изключение на смътрните случаи по време на гмуркане, чиито причини винаги са комплексни, и случаите без свидетели, жертвите са проявявали тежко нераположение преди да починат повече или по-малко бързо. Времето между настъпване на неразположението, загубата на съзнание и смъртта изглежда е най-много няколко десетки минути.
Тази отличителна черта на бързо развитие към фатален изход ни накара да обединим тези смъртни случаи със синдроми на скоропостижна смърт.
Скоропостижна смърт в спортна среда
Това явление, периодично отразявано в медиите, е тема на изобилстваща медицинска литература. То за съжаление, не е голяма рядкост. В ход е проучване на INSERM (Национален институт за здраве и медицински научни изследвания) и се реализира национален регистър на скоропостижни смъртни случаи в спортна среда във Франция. Най-общо две са областите за изследване, които трябва да се вземат пред вид: кардиологичните и общите фактори.
Кардиологичните фактори
Смъртта основно е свързана с два директни механизма: смущения в ритъма на сърдечната камера (ветрикуларния ритъм) в 75% от случаите (тахикардия или фибрилации), инфаркт в 15% от случаите, останалите включват различни смущения в кондуктивността (провеждане на нервни импулси чрез невроните).
Смъртните случаи с неизяснена причина са малко (приблизително 4%).
Патологичните заключения за причината на смъртта са доста разнообразни:
-коронарната атеросклероза (гръдна жаба) и кардиомиопатиите (изменения на миокарда) са основните причини;
– следва цялата кохорта от нарушения на ритъма на кондуктивността и различни миокардити (например при грип).
Общите фактори
Те са познати като „рискови фактори”: тютюнопушене, наднормено тегло, високо кръвно налягане, диабет, повишен холестерол, сърдечно-съдова фамилна обремененост, към които ще прибавим възрастта и стреса. С други думи – доста са!
Един друг, по-прагматичен подход е да отделим рисковите фактори, които не зависят от обекта (възраст и фамилна обремененост), от рисковете, върху които индивидът може да повлияе, т.е. всички останали фактори. Това разграничение е важно за политиката на превенция както ще видим по-нататък.
Невъзможността да разговаряме с обкръжението на жертвите ни лишава от ключа за разчитане на тези рискови фактори, но все пак някои фактори могат да бъдат открити в досиетата.
Скоропостижната смърт в спортна среда по принцип застига жертвите по време на натоварване или непосредствено след това.
Сърдечният мускул е потикнат към усилие, за да увеличи кръвния дебит в артериите и да позволи достатъчно окисляване на мускулите.
Основната наблюдавана промяна в този момент е ясно забележимо, прогресивно ускоряване на сърдечната честота. Както при всеки мотор, производителността нараства до максимум и после спада, сривайки системата.
Вълшебната формула, която всеки спортист вече е чувал, е „не E=mc2 (запазена марка на Федералната научна комисия), а MCЧ=220 – (възраст)”. Не е толкова класно, но е по-полезно за човека!
MCЧ (максимална сърдечна честота в минута) е честотата, която не бива да се превишава, ако искаме от една страна ефикасно натоврване, но и да останем извън опасност (все пак може 20% повече ). Над тези стойности рискът от злополуки ви диша във врата…..Както се вижда, тази честота зависи единствено от възрастта. И тъй като средната възраст на спелеолозите нараства, ясно ви е какво целим.
Според статистиката на федерацията през 2005г средната възраст на спелеолозите е 39,9 години за мъжете и 35,4 за жените, докато средната стойност през осемдесетте години беше 23 години….
А за нас лекарите около 40 годишна възраст е виртуалната граница, когато здравето на сърдечно съдовия апарат си вдига чукалата.
Ако сте внимавали до тук, знаете, че един средностатистически спелеолог на 40 години (имената!) не трябва да прекалява с натоварването повече от – вадете елките….. 180 удара в минута.
„Прекрасно” ще отговорите вие и ще ни възразите също толкова сухо, че не си прекарвате времето в мерене на пулса…! В случай че можете да го измерите, но това е друга тема на рзговор…
Ако натоварването отключва злополуките, ако натоварването е характерно за спорта и ако спелеологията е спорт (моля учените да не вият ….), то да видим заедно що е то натоварване в спелеологията.
Определяне на натоварването в спелеологията
В едно скорошно проучване, публикувано в Spelunca (Guilleman, 2003), са измерени сърдечните честоти, наблюдавани по време на изкачване по въже в стил “JUMAR”. При млади и тренирани спелеолози (а не като всичко живо, да ги посочим с пръст…!), те са до 212 пулса в минута! Иска ни се да вярваме, че кандидатите не са се скатавали!
Ако вземете цитираната вълшебна формула, то 220 – 212 = 8, иначе казано на сърдечна честота от 212 удара в минута издържа само дете на 8 години! Е добре, това е извънреден случай, където се достига границата на тази формула, а и нашите опитни животинки – спелеолози са още живи и здрави, но да не се предоверяваме.
Медицинско изследване върху състоянието на работници в подземни канали (работа, отъждествима с основната спелеоложка практика) е регистрирало сърдечни честоти на работещите между 67 и 87 % от максималната сърдечна честота, резултат, който показва голяма енергоемкост с голямо сърдечно усилие.
Спелеологията е дейност, която изисква натоварване на мускулите, често продължително, издържливост, аеробен тип, в продължение на много часове (8 часа е средното пребиваване), включва различни начини на напредване (ход, катерене, река, спускане и изкачване на отвеси, кладенци) и съдържа по-напрегнати пасажи (разбирай с максимално натоварване) като изкачване по въже и тесняци, където натоварването, много по-жестоко, се нарича „устойчиво” от анаеробен тип.
Що се отнася до подземното гмуркане, то нека си припомним , че дейността е класирана като рискова поради стресовата за организма среда. Междувпрочем изследванията на Медицинската комисия доказаха, че смъртността там е 35 пъти по-висока в сравнение със спелеологията….
С други думи съдречното натоварване в спелеологията се оценява като значително: ако най-често усилието е за издържливост, трудните преходи причиняват фази на натоварване, които могат да достигнат и дори да надвишат MCЧ.
Влияние на средата
Към тези физиологични понятия се прибавят характеристиките на средата, които умножават сърдечното натоварване. Въпреки че пещерите са подслонявали хората още от праисторията, средата си остава враждебна!
• Студ: студът е съдосвивателен фактор (намалява диаметъра на кръвоносните съдове), благопиятстващ сърдечните злополуки. Средната температура в пещерите зависи от различни фактори (климат, надморска височина, височина на входа, дълбочина, вентилация, наличие на течаща вода), но там си е по-скоро хладно! По нашите места средната температура е около 11OC като в най-студените пещери спада до 0 OC, а в най-топлите достига 17 OC.
И диодните лампи няма да смогнат да сгреят атмосферата!
• Топлина: естествено, пещерите в тропиците са по-топли, но топли зони се усещат и във Франция…. В такива случаи сърцето понася силно натоварване (нараства сърдечният дебит).
• Влажност на околната среда: с много малко изключения, измерванията на влажността на въздуха показват почти 100%. Тази наситеност дава усещането за жажда и нарушава механизма за изпотявяне и охлаждане, който така или иначе е неефикасен под хидрокомбинезона. Обръщаме внимание и че често има кал, която допълнително затруднява придвижването и увеличава необходимото за това усилие, както и водни участъци, заради които може да се окажете с мокро и студено облекло часове наред (при липсата на подходящо неопреново облекло или плоскодънна лодка).
• Наличие на газ: пещерите в някои региони често съдържат значително количество въглероден двуокис в резултат от гниенето на растителната покривка на повърхността, различна според сезона. Стойности от 3-4% не са рядкост, могат да достигнат и 7%. Сърдечната дейност е допълнително застрашена от тези стойности, които предизвикват задъхване, главоболие, дори повръщане и които могат понякога да доведат до промени електрокардиограмата, както Медицинската комисия показа в някои изследвания.
Наличието на други газове е по-рядко. Най-често като последица от взривове в затворено пространство се намират въглероден окис в големи количества, което не позволява по-нататъшно изследване до пълното му разсейване.
• Стрес: под това общо понятие, което отразява необходимостта на организма да се адаптира към външните условия, можем да обобщим различни фактори: тъмнината, тишината (тотална) или шума на околната среда, понякога оглушителен (река, водопад), техническите трудности, риска от наводнение, мисловната ангажираност (отвеси, тесняци), техническото ниво, загубата на представа за изминалото време, безпокойството, клаустрофобията и т.н.
Няма да обясняваме каква е ролята на стреса в случаите на болно сърце, тъй като неговата роля е добре известна на всеки.
• Физиологично състояние на индивида: ако оставим на страна общото здраве на практикуващия, общата отпадналост, възстановяването след скорошно боледуване, хипогликемията, обезводняването и хипотермията могат да усилят вредните ефекти от натоварването.
В най-лошия случай съчетанието на тези три болестни състояния определя състоянието на изтощение, което може да бъде фатално без подходящо лечение.
Всички тези смущения имат все пак специфична превенция, която позволява да се намалят техните вредни ефекти. Физическата подготовка, техническите познания, оборудването, подбора на екип, следенето на метеорологичната прогноза намаляват обективните рискове на дейността. Изборът на пещера и на типа дейност трябва да са съобразени с физическото и психическо състояние на всеки участник.
Сравнително малкият брой злополуки в спелеологията показва, че това натрупване на рискови фактори остава за щастие управляемо в повечето случаи: само трийсетина злополуки на година във Франция, от които една трета изискват медицинска намеса.
Като се има предвид че повечето от спасителните операции засягат спелеолози, които не са членове на федерацията, много често просто туристи, може да се каже, че доброволните пещерни спасители осигуряват мисия в служба на обществото.
Дискусия
При липсата на конкретни аргументи, на базата на няколко регистрирани симптоми, построихме правдоподобната хипотеза, че наблюдаваните „скоротечни” смъртни случаи в спелеологията, извън всякакъв травматичен контекст, вероятно са имали сърдечно-съдов произход.
Рядко срещаните симптоми, описани в досиетата, са: неразположение, астения (рязко, силна слабост), предсърдечна болка, задух, проблеми с храносмилането (гадене, повръщане, диария), последвани от загуба на съзнание, а след това и смърт. Общото понятие стрес също е записано в много досиета. Скоропостижната смърт в спортна среда е добре познато явление и ние класирахме тези смъртни случаи в тази категория предвид бързото настъпване на смъртта след общо тежко нераположение.
Във френското пещерно спасяване ще бъде разпространен въпросник за попълване от лекар или спасителите, за да се характеризират по-добре събитията, чиято рядка поява не бива да ни кара да забравяме отскорошната поява и възможната превенция на тези случаи.
Възможността да се предотвратят тези инциденти e проблематиката, до която стигна това изследване. Сърдечно-съдовите рискови фактори са добре познати на всеки лекар и ни се стори полезно горещо да препоръчаме медицински преглед на практикуващите при появата на рискови фактори, които се появяват с напредване то на възрастта.
Спелеологията не е състезателен спорт: тя е достъпна за всички възрасти и може да се практикува на всякакво желано ниво – от обикновена семейна подземна хоризонтална разходка до уникални пещери, изискващи огромна ангажираност или дейности „извън нормата” като гмуркането в сифони. Явно е, че тук става въпрос да се разгледа ситуацията случай по случай като първостепенна е ролята на лекаря да препоръча подходящия тип натоварване съответно на физиологичното състояние на практикуващия.
Медицинските противопоказания за професионалните спелеолози са следните: припадъци и епилепсия, инсулинозависим диабет, световъртеж, сърдечно съдови болести (нарушения в дейността на лявата камера, нарушения в ритъма при натоварване или при възстановяване), прогресираща плевропулмонална лезия, сериозни статични или динамични морфологични заболявания (по-специално на гръбначния стълб), непреодолени психиатрични разстройства. В рамките на позволеното трябва да бъдат дискутирани също така: бъбречна недостатъчност, кардиопатии, проблеми с костите, сухожилията или ставите, възстановяване от някои болести (инфекциозна мононулеоза например) и някои психични болести. Бременността е противопоказана от второто тримесечие.
Като цяло тези противопоказания рядко създават проблем. Ролята на лекаря ще бъде изцяло изпълнена, ако обърне внимание на практикуващия на общите рискови фактори: тютюнопушене, наднормено тегло, високо кръвно налягане, пренатоварване на метаболизма (диабет, повишено ниво на липиди), преодоляване на стреса и хигиена на живота (сън, почивка, уравновесено хранене). Тези понятия ще ви се сторят познати и очевидни – толкова са предъвквани от медиите, че нямаме голям шанс да ви привлечем вниманието.
И все пак статистиката показва, че здравословното състояние на хората не е толкова добро, колкото би се очаквало в страна като нашата.
Резултатът би бил по-добър, ако самите спелеолози се отнасят сериозно към здравето си. Не лекарят е този, който отслабва или спира цигарите! Лекарите са там, за да ви придружат по пътя, а не вместо вас…
Тази статия ще е постигнала целта си, ако читателят възприеме основнатa идея на тези съвети за превенция, а ако ги следва – още по-добре!
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Спелеологията не създава сериозни рискове, a редките инциденти, които се раздухват от медиите, не бива да прикриват една разнообразна и процъфтяваща практика. Подземната среда изисква все пак предпазлив и внимателен подход, препоръчван от федеративните структури и клубовете.
От относително ограничения брой инциденти, описани през последните 25 години, ние изнесохме на преден план съвсем скорошното появяне на този тип смъртни случаи, разкриващ „физиологични” причини или „нетравматични”. Въпреки бедното описание класирахме смъртните случаи като скоропостижни. Надяваме се събирането на по-подробни данни в бъдеще да ни донесе по-убедителни факти.
Докато чакаме, подчертаваме огромния интерес на практикуващите спелеология да посетят своя лекуващ лекар, за да обърнат внимание на здравето си и възможността да извършват пълноценна спортна дейност: спелеологията може да е повод за максимални сърдечни натоварвания и става въпрос да сте сигурни, че вашето сърце може да приеме предизвикателството….
Приблизително 50% от починалите при натоварване спортисти са нямали никакви предходни симптоми. Но един добре организиран и добре проведен медицински преглед ще помогне не да постигнете митичното ниво нула на риска (протестиращите в дъното могат да се успокоят), но да се ограничат максимално извънредно тежките инциденти.
Ние всички сме загрижени от този проблем. Медицинската комисия на Федерацията се интересува от всеки принос в тази област и в частност моли в случай на злополука да бъде коректно попълнен разпространеният от ССФ анкетен лист и върнат на Медицинската комисия, в седалището на Федерацията.
Библиография
Пълният текст във pdf формат с библиографията от 29 заглавия справочна литература може да бъде свален от интернет сайта на Медицинската комисия на Френската федерация по спелеология http://comed.ffspeleo.fr, „Documents téléchargeables”.
Превод от френски: Надежда Парова |
